conf2013.jpg
 
Министерство здравохранения Украины
Министерство образования и науки Украины
Институт психологии имени Г. С. Костюка НАПН Украины
Медико-психологический факультет
Общество психологов Украины
Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца
Всеукраинская общественная организация «Украинская ассоциация врачей-психологов»
ОО «Арт-терапевтическая ассоциация»,
Общество молодых ученых и специалистов НМУ

 

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА УЧАСТНИКА

Он-лайн регистрация по адресу: http://www.ualip.org.ua/index.php/reiestratsiina-forma

Просьба заполнять регистрационную форму исключительно при невозможности онлайн регистрации !!!

Фамилия (Last name) *

 

Имя (Name) *

 

Отчество

 

Дата рождения (Date of birth) *

 

Страна (Country) *

 

Адрес для кореспонденции (Address of Correspondence) *

 

 

 

Индекс (Іndex) *

 

Телефон (Phone) *

 

Електронная почта (E-mail) *

 

Место работы/учебы (Place of work / study) *

 

Специальность (Specialty) *

 

Научная степень (Science degree) *

 

Форма участия (Form of participation) *

o     Слушатель (Hearer)

o     Докладчикч (Speaker)

o     Печать тезисов (Print abstract)

o     Стендовый доклад (Poster presentation)

o     Ведущий мастер-класса (Lead of work-shop)

o     Учасник мастер-класса (Participant of work-shop)

Необходимое оборудование (Necessary equipment) *

o     без оборудования (without equipment)

o     мультимедийный проектор (multimedia projector)

o     аккустическая система (sound system)

o     флипчарт (flipchart)

o     Другое: 

Членство в УАВП (member in UADP) * Да/нет

Необходимость помощи в поселении (І need assistance with housing) Да/нет

Отправьте, пожалуйста, заполненную форму на электронный адрес: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її. к 20.10.2014 
 
или на почтовый адрес: 01042 Украина, г.Киев, Тверской тупик 5а, Украинская ассоциация врачей-психологов к 15.09.2014

О своих правах по закону Украины "О защите персональных данных", цель сбора персональных данных и лиц, которым будут передаваться персональные данные ознакомлен

* Учитывая условия Закона Украины "О защите персональных данных", бессрочно без оговорок предоставляю полное согласие на сбор, обработку (в т.ч. сбор, регистрацию, накопление, хранение, изменение, восстановление, использование, распространение (реализацию, будущие маркетинговые исследования, информировать о выставках, конгрессы, съезды и конференции в медицинской сфере, а также предоставления другой информации.

[  ] - я подтверждаю, что имею медицинское образование и является сотрудником здравоохранения. Этим прошу предоставить мне доступ к информации, необходимой для моей профессиональной деятельности (отметьте если информация вас касается) *